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20 août, 2026
4. Registre du Facilitateur commvf
p1
S/Projet Espaces sûrs/Club des Futurs maris
Registre du Facilitateur Communautaire
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
Actions
Responsable
Délais
Suivi des engagements de la communauté pris par rapport aux thèmes précédents lors des dialogues antérieurs
Thème
Engagements
Responsable
Délais
Suivi des actions
Autres commentaires :
NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
Actions
Responsable
Délais
Suivi des engagements de la communauté pris par rapport aux thèmes précédents lors des dialogues antérieurs
Thème
Engagements
Responsable
Délais
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Autres commentaires :
NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
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NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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Thème
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
Délais
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Autres commentaires :
NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
Délais
Suivi des actions
Autres commentaires :
NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG ______________Année____________ Mois________________________
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
Nombre de dialogues communautaires
Prévu
Réalisé
Nombre d’engagements communautaires
Planifié
Réalisé
Nombre de personnes ayant participé aux dialogues
Hommes
Femmes
Total
Nombre d’espaces sûrs couverts
DIALOGUES COMMUNAUTAIRES
Nom de la communauté/ES
Date
Thématique
Participants
Total
Femmes
Hommes
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
POINTS FORTS de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
POINTS FAIBLES de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
DIFFILCULTES rencontrées par rapport aux réalisations des dialogues communautaires :
PROPOSITIONS pour améliorer les dialogues communautaires :
SUIVI DES ENGAGEMENTS REALISES PAR LES COMMUNAUTES :
Communauté
Engagements pris
Réalisations d’engagement(Oui/Non)
Observations
Autres commentaires :
Date____________________________
Nom, Signature du Facom
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
Actions
Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
Délais
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
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NOM, SIGNATURE du FaCom: ______________________________________ DATE : ________________________
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
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Responsable
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Responsable
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
Délais
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Responsable
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Engagements
Responsable
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
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Actions
Responsable
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Thème
Engagements
Responsable
Délais
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG ______________Année____________ Mois________________________
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
Nombre de dialogues communautaires
Prévu
Réalisé
Nombre d’engagements communautaires
Planifié
Réalisé
Nombre de personnes ayant participé aux dialogues
Hommes
Femmes
Total
Nombre d’espaces sûrs couverts
DIALOGUES COMMUNAUTAIRES
Nom de la communauté
Date
Thématique
Participants
Total
Femmes
Hommes
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
POINTS FORTS de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
POINTS FAIBLES de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
DIFFILCULTES rencontrées par rapport aux réalisations des dialogues communautaires :
PROPOSITIONS pour améliorer les dialogues communautaires :
SUIVI DES ENGAGEMENTS REALISES PAR LES COMMUNAUTES :
Communauté
Engagements pris
Réalisations d’engagement(Oui/Non)
Observations
Autres commentaires :
Date____________________________
Nom, Signature du Facom
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
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Responsable
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
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Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
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Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
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POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG ______________Année____________ Mois________________________
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
Nombre de dialogues communautaires
Prévu
Réalisé
Nombre d’engagements communautaires
Planifié
Réalisé
Nombre de personnes ayant participé aux dialogues
Hommes
Femmes
Total
Nombre d’espaces sûrs couverts
DIALOGUES COMMUNAUTAIRES
Nom de la communauté
Date
Thématique
Participants
Total
Femmes
Hommes
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POINTS FAIBLES de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
DIFFILCULTES rencontrées par rapport aux réalisations des dialogues communautaires :
PROPOSITIONS pour améliorer les dialogues communautaires :
SUIVI DES ENGAGEMENTS REALISES PAR LES COMMUNAUTES :
Communauté
Engagements pris
Réalisations d’engagement(Oui/Non)
Observations
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Date____________________________
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Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
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Nombre de dialogues communautaires
Prévu
Réalisé
Nombre d’engagements communautaires
Planifié
Réalisé
Nombre de personnes ayant participé aux dialogues
Hommes
Femmes
Total
Nombre d’espaces sûrs couverts
DIALOGUES COMMUNAUTAIRES
Nom de la communauté
Date
Thématique
Participants
Total
Femmes
Hommes
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
POINTS FORTS de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
POINTS FAIBLES de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
DIFFILCULTES rencontrées par rapport aux réalisations des dialogues communautaires :
PROPOSITIONS pour améliorer les dialogues communautaires :
SUIVI DES ENGAGEMENTS REALISES PAR LES COMMUNAUTES :
Communauté
Engagements pris
Réalisations d’engagement(Oui/Non)
Observations
Autres commentaires :
Date____________________________
Nom, Signature du Facom
République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
TEMOIGNAGES lors du dialogue communautaire :
POINTS FORTS par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
Engagements
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
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Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
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Hommes
Total
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PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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POINTS FAIBLES par rapport au déroulement du dialogue communautaire :
PROPOSITIONS POUR AMELIORER le dialogue communautaire :
Plan d’action des engagements de la communauté pris par rapport au thème abordé lors du dialogue
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Thème
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République du Niger
Région_______________ Département______________ Commune_______________
ONG________________________ Village de __________________Code ____________ Cycle____________ Année_________Mois_______
Outil N°4 : Fiche de Dialogue Communautaire.
Thème du dialogue communautaire : ———————————————————————————————————-
Participation de la communauté
Femmes
Hommes
Total
Nombre de personnes présentes
Présence d’autorité communautaire : OUI/Non (si oui, lister les noms)
PREOCCUPATIONS/QUESTIONS de la communauté par rapport au thème de dialogue communautaire
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Nombre de dialogues communautaires
Prévu
Réalisé
Nombre d’engagements communautaires
Planifié
Réalisé
Nombre de personnes ayant participé aux dialogues
Hommes
Femmes
Total
Nombre d’espaces sûrs couverts
DIALOGUES COMMUNAUTAIRES
Nom de la communauté
Date
Thématique
Participants
Total
Femmes
Hommes
Outil N°5 : Fiche de synthèse mensuelle des activités du FaCom.
POINTS FORTS de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
POINTS FAIBLES de la mise en œuvre des dialogues communautaires :
DIFFILCULTES rencontrées par rapport aux réalisations des dialogues communautaires :
PROPOSITIONS pour améliorer les dialogues communautaires :
SUIVI DES ENGAGEMENTS REALISES PAR LES COMMUNAUTES :
Communauté
Engagements pris
Réalisations d’engagement(Oui/Non)
Observations
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Date____________________________
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Planifié
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Date
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Communauté
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Femmes
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Date
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Total
Femmes
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