Sweddknowlege plateforme 20 août, 2026

6. Fiche individuelle de suivivf

S/Projet Espaces sûrs/Club des Futurs maris

FICHE DE SUIVI INDIVIDUEL DES ADOLESCENTES

p1

A logo with orange dots and white text

Description automatically generated
A green circle with white text

Description automatically generated

________________

FICHE DE SUIVI INDIVIDUEL DES ADOLESCENTES DU PROGRAMME ILLIMIN (A REMPLIR PAR LA MENTOR)
REGION : ________ DEPARTEMENT : ________ ESPACE SUR : _________ CYCLE DU PROGRAMME : ______ ANNEE : ______ MENTOR : _________ONG_____
Code de la Fille : __________ Prénom : ________________ Nom : ________________ Numéro de téléphone de fille ou autre personne du ménage : __ __ __ __ __ __ __ __
Date de naissance : [Remplir l'information disponible] Jour : _________ Mois : _____________ Année : _______ Age : ________ ans
TTH Mode d’utilisation : L’outil sera rempli par la mentor à l’ADMISSION. A la FIN DE CHAQUE MOIS pendant le cycle, il faut actualiser les informations.
A la fin de chaque mois, il faut actualiser TOUTES les informations concernant chaque fille si possible jusqu’au 7e mois.
NB : Cette fiche est également utilisée pour faire le rapport de démarrage et de fin de cycle

ADMISSION
(M1)
SUIVI MENSUEL
M2
M3
M4
M5
M6
M7
1. PARENTS : Ta maman est-t-elle vivante ? 1 : OUI 2 : NON

Ton papa est –t-il vivant ? 1 : OUI 2 : NON

2. ACTE DE NAISSANCE : [à vérifier : bulletin, extrait, etc.] As-tu un acte de naissance ? 1 : OUI 2 : NON

3. ETAT SCOLAIRE : Quel est ton niveau d'instruction le plus élevé ?
00 : Jamais scolarisée ; 01 : Déscolarisée 1ere ; DS : 02 Déscolarisée 2ere.

4. ETAT MATRIMONIAL : Quel est ton statut matrimonial
00 : Jamais mariée ; 01 : Dotée ; 02 : Mariée monogame ;
03 : Mariée polygame ; 04: Divorcée ; 05 : Veuve

Si déjà mariée (Q4=02, 03, 04 ou 05), à quel âge es-tu mariée pour la première fois |___|___| ANS

Si dotée pendant le programme, a-t-on annulé/retardé /reporté le mariage ? 1 : OUI 2 : NON

5. GROSSESSE : As-tu déjà été enceinte 1 : OUI 2 : NON

Q5a. Si oui (Q5) : Précisez l’âge à la première grossesse |___|___|ANS

Q5b. Es-tu enceinte actuellement ? 1 : OUI 2 : NON

Q5c. Si oui, as-tu fait au moins une consultation prénatale ? 1 : OUI 2 : NON

6. NAISSANCES : (Q6) As-tu déjà eu au moins une naissance vivante ? 1 : OUI 2 : NON

Q6a. Si oui (Q6) Combien de naissances as-tu eues ? [Ecrire le nombre] |___|.

Q6b. Si oui (Q6) : Quelle est la date de naissance de votre 1er enfant (si, inconnu donner son Age : ………………. ANS
(reporter l’âge révolu pour les autres mois, idem pour les questions ci-après)

Q6c. Si plus d’une (Q6a), quel est la date de naissance de votre 2e enfant (Si inconnu, donner son âge ? ……ANS

Q6d. Si plus de deux Quel est la date de naissance de votre troisième enfant Si inconnu, donner son âge ? …..ANS

7. SERVICE SANTE : As-tu utilisé les services de santé au cours des 6 derniers mois ? 1 : OUI 2 : NON
Si oui (Q7), préciser le motif : 01 : Grossesse ; 02 : accouchement ; 03 : autre Maladie/blessure ; 04 : Autres à préciser
Si non (Q7), raison : 01 : manque d’intérêt ; 02 : méconnaissance ; 03 : distance ; 04 : coût ; 05: Autres à préciser

As-tu été référée vers un centre de santé ? OUI / NON
Si oui, préciser le motif : 01 : Grossesse ; 02 : accouchement ; 03 : autre Maladie/blessure; 04 : Autres à préciser

8. UTILISATION METHODE CONTRACEPTIVE MODERNE : si pas enceinte (Q5b=2) Utilises-tu les produits contraceptifs actuellement ? 1 : OUI 2 : NON

Q8a. Si Oui, quel est le produit utilisé ?

01 : Pilule ; I02: Injectable ; 03 : Implant ; 04: Stérilet ; 05 : Condom 06 : autre à préciser
01 : manque d’intérêt ; 02 : méconnaissance ; 03 : distance ; 04 : coût ; 05: Autres à préciser

Q8b. Si non (Q8), raisons :

9. SI DEPART DU PROGRAMME, CHOISIR LA RAISON
01 : Manque d’intérêt ; 02 : Maladie ; 03 : Empêchée par la famille/mari ;
04 : Travaux champêtres ; 05 : Déménagement ; 06 : Décédé ;
07: Autres raisons (à préciser)